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意外死亡保險 保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例

2017-06-01 10:22:57 保險知識 來源:http://www.lcskkp.live 瀏覽:

意外死亡保險(共6篇)保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例第2期2011年4月馥沾銫垡ZhengFaLunCongNo.2Apr.10,2011【文章編號】1002--6274(2011)02—053—06保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例周學峰(北京航空航天大學法學以下是創業項目網www.lcskkp.live為大家整理的《意外死亡保險 保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例》,希望大家能夠喜歡!更多資源請搜索保險知識頻道與你分享!

意外死亡保險 保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例

意外死亡保險篇一

保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例

第2期2011年4月

馥沾銫垡

ZhengFaLunCong

No.2Apr.10,2011

【文章編號】1002--6274(2011)02—053—06

保險法上的因果關系認定與司法推理

——以意外死亡保險為例

周學峰

(北京航空航天大學法學院,北京100191)

【內容摘要】保險法上的因果關系認定,其目的在于界定保險人的賠付責任范圍,其背景是保險合同已對保險人的承保范圍和除外責任都做出了規定。事實上,在保險案件中,法院在認定因果關系時,往往已融入了對保險合同條款的價值判斷。在意外死亡保險中,有關因果關系認定的司法實踐充分說明了這一點。在當代社會,法院在認定保險法上的因果關系時,應遵循保護被保險人的合理期待的原則。【關鍵詞】保險法因果關系【中圖分類號】DF438.4

司法推理意外死亡保險

【文獻標識碼】A

一、對問題的說明

無論法學界還是哲學界,因果關系問題都是學者們熱衷討論的話題,同時,它也是一直困擾司法實務界的難題。在保險法領域,有關因果關系的規則,被一些學者冠以“近因原則”的名義,并將其看作是保險法上的一項基本原則,其地位之重要性是顯而易見的。①然而,在司法實踐中,對于這一原則性問題,卻同時存在著表面上看起來相互沖突的多種答案。如何對這些答案進行解釋,能否找到可將這些答案統一起來的理論,是當前保險法研究中的難題。

意外死亡保險為我們提供了很好的研究案例。在實踐中,導致被保險人死亡的因素往往不止一項,可能存在多項,疾病與意外傷害因素往往并存或相互引發。為了回避問題的復雜性,避免產生爭執和控制風險,許多保險公司在保險合同中對其承保范圍進行了嚴格的限定,例如,有的保險公司在意外傷害保險合同中規定其承保范圍為“被保險人于本合同有效期內,因遭遇外來的、突發的、非疾病所導致的意外事故,并以此意外事故為直接且單獨原因導致其身體傷害、殘疾或身故。”∞在這種情況下,受益人欲獲得賠付不僅要證明被保險人死亡,還要證明其死亡是由于意外事故所導致的,并且,還需要排除被保險人死亡與疾病之間的因果關系。④如何看待保險合同中有關

“直接且單獨原因”條款的效力,如何在此類合同條款的背景下認定被保險人死亡的法律上的原因,是一個極富爭議性的問題。

關于因果關系的認定,無論其在理論上有多大的分歧或爭議,作為一個經常出現訴爭的法律問題,最終要由司法機構來裁決,因此,探究法院在認定因果關系時的司法推理具有重要意義,為此筆者選取了一些具有代表性的司法判例作為本文的主要研究對象。從實踐出發,以常識的視角來看,我們可以將疾病與意外傷害的關系分為下三類:由意外傷害引發疾病并最終導致被保險人死亡;由疾病引發意外傷害并最終導致被保險人死亡;意外傷害與疾病相互獨立且共同促成被保險人死亡。筆者將分別針對上述三種情形下的因果關系認定和司法推理進行研究。

二、“意外傷害引發疾病”類型中的因果關系認定被保險人由于意外事故而引發傷害,繼而引發疾病,并最終由疾病導致被保險人死亡,在這種情況下,從保險法的角度,是將意外事故還是疾病看作是被保險人死亡的原因,常成為保險訴訟的爭執點。

在一起英國法院審理的判例中,被保險人因跌倒受傷并使肩膀脫臼,被人抬到床上休息,但由于其身體虛弱且肩膀無法撐重,被褥常常滑落,從而因受涼患上了肺炎,最終致其死亡。被保險人生前購買的保

?基金項目:中央高校基本科研業務費專項資金資助項目‘災難性損害補償制度研究>(YWFl006008)的階段性研究成果。作者簡介:周學峰(1973一)。男,山東臨清人,法學博士,北京航空航天大學法學院副教授.碩士生導師,研究方向為民商法學。

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政法論叢201l阜

單中載明:當被保險人因意外事故而導致受傷并以此為原因而死亡時,保險人承擔賠付責任。在該案中,被保險人跌倒屬于意外事故,但被保險人所患肺炎則屬于疾病,并且,該疾病是導致被保險人死亡的最直接的因素,而疾病并不屬于保險人的承保范圍,盡管如此,法院仍然判決保險人負有賠付責任。法院判決的理由是,被保險人死亡的近因是意外傷害而非疾病。在該法院看來,意外傷害無須直接導致被保險人死亡,只要它啟動了因果鏈條并最終導致死亡結果的發生,即可將其看作是被保險人死亡的近因。娜

保險公司可否在保險合同中明確約定,保險人只對意外事故直接導致的被保險人傷亡后果負責,而將疾病等介入因素參與其中的損失排除在保險范圍之外?這恰是英國保險公司在上述判例發布后所做的事情。許多保險公司對其保險合同條款進行了修訂,明確規定:當死亡的直接原因或近因為疾病或其他介入原因時,即使該疾病或其他介入原因,會由于意外事故的發生而加重,或是因意外事故的發生致被保險人虛弱或無力所導致的,保險人均不負賠付責任。但是,令保險公司失望的是,此后的判例表明,法院拒絕按照該條款的字面含義來執行。正如一位法官所言:“我們在解釋保險單時不能僅從這一個案出發,我們必須記得,這份文件涉及的是保險公司與那些愿意投保的人們對保單中常見事項的爭議;我們必須考慮到,如果我們采納了保險公司所提出的解釋方法,那么,會導致什么樣的后果。正如我所看到的,如果我們采納了他們的觀點,那么,結果將是除非被保險人在意外事故現場當場死亡,否則很難使保險人負賠付責任。如果我們采用保險單字面解釋方法的話,任何人都將難期待能確定地依據保險單獲得賠付。我想,對于保險單條款的限制,保險公司也應該歡迎,否則,在我看來,能夠強制保險公司承擔賠付責任的案件數量將大幅減少,這樣一來,幾乎沒有人愿意投保。”④

三、“疾病引發意外傷害”類型中的因果關系認定與前述情形恰好相反,實踐中常見的另一種類型是,被保險人因其疾病發作而引發意外傷害,并最終致其死亡,在這種情況下,如何認定被保險人死亡的原因,亦是司法實踐中的難題。

如果按照上述意外傷害引發疾病案件類型中的推理方法,被保險人死亡的近因應該是觸動因果關系鏈條發揮作用的那一個關鍵因素。如果被保險人死

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亡是由于意外傷害引發疾病所致時,應以意外傷害作為死亡的近因,那么,當被保險人死亡是由于疾病引發意外傷害所致時,則應以疾病作為死亡的近因。如果保險合同明確將疾病排除在保險人承保范圍外,那就意味著這種情況下被保險人無權要求意外死亡保險金。

但是,在司法實踐中,有些法院在“疾病引發意外傷害”的案件中采取了與“意外傷害引發疾病”案件不同的推理方式。例如,在英國的“勞倫斯訴事故保險公司”案中,被保險人在車站站臺等車時突發昏厥,跌倒在車軌上,被一輛正駛來的火車撞死。被保險人投保了意外傷害險,但保險合同明確排除了疾病導致死亡或疾病作為死亡共同原因的情形。法院認定被保險人死亡的近因是火車事故而不是突發病癥,因為,“如果某人在車站站臺上發病,他并不是一定要落到火車下;如果此人確實掉到了火車下,傷害肯定是不可避免的,并很可能死亡。”@在該案中,法院認為,在認定因果關系時應注重那些與結果關系最為密切的因素,而無須理會所謂的因果關系鏈條。這種推理方式的后果是,保險人在保險合同中精心設計的關于保險范圍的限制性和排除性規定將變得徒勞。

也有一些國家的法院在推理時采取了另類解釋的策略。例如,有的法院在對保險單進行解釋時認為,被保險人的眩暈或昏厥等狀況,屬于臨時癥狀,不屬于除外責任事項中的疾病,因此,如果被保險人由眩暈跌倒而受傷或死亡,仍屬于意外傷害或死亡,保險人仍負有賠付責任。這種推理的后果是,法院可以行限制的規定,便于保險受益人獲得賠付。例如,在一起美國案例中,被保險人由于眩暈跌入水中溺死,法院認為:從法律上來講,導致被保險人死亡的近因因。⑦

四、“意外傷害與疾病并存”類型中的因果關系認定在有些案件中,被保險人所遭受的意外傷害與疾中,被保險人往往在遭受意外傷害之前就已患有某種將被保險人的眩暈或昏厥等癥狀從因果鏈條中摘除,從而繞開保險合同中有關對保險范圍和賠付條件進是溺水,而無論其落水的原因是由于疾病或滑倒;被保險人患有疾病只能是條件,而溺水才是唯一的近病并不存在相互依賴或連鎖反應的關系,而是相互獨立,單獨發生,但共同促成結果的發生。在此類案件疾病,意外傷害的發生加劇了被保險人的原有疾病,

第2期周學峰:保險法上的因果關系認定與司法推理

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疾病與意外傷害一同促成被保險人的死亡。在許多案件中,被保險人死亡的醫學上的原因并非是顯而易見的,而是經過尸檢后才可發現,投保人和被保險人可能事先并不知道其患有某種疾病或身體存在某種特質。由于許多意外傷害保險合同都將被保險人獲得賠付的條件確定為意外事故是致其傷亡的“唯一原因”,因此,如果法院嚴格地按保險合同的字面意思來進行解釋,那么,受益人很難在意外傷害與疾病并存類型的案件中獲得賠付。為了使受益人獲得賠付,法院往往在對因果認定方面費盡心機。

由于推理方式的不同,對于同一案件,不同的法院可能會做出不同的判決,這一點在Shryoek案中表現得最為明顯。在該案中,被保險人Shryoek分別買了兩份意外傷害保單,他在旅行時跌倒了并撞到硬物上,第二天晚上,人們發現他死在旅館里,經驗尸發現,除有跌倒的擦傷痕跡外,被保險人還患有心臟病。專業醫師認為:或許被保險人的死亡是由跌倒引起的,但是,如果他先前不存在心臟病,跌倒決不會致其死亡。該案件先后在英國和美國分別審理。英國法院認為:無論是認定被保險人的心臟病由于意外跌倒而加劇,或因心臟病發作而導致其跌倒,都不能使意外事故成為被保險人死亡的唯一原因,而只能將被保險人死亡的原因部分歸于意外事故,部分歸于疾病,因此,基于保險合同關于保險賠付條件的限制,受益人無權獲得賠付。@而受理該案的美國法院則認為:跌倒是被保險人死亡的近因,即導致被保險人死亡的唯一原因,因此,受益人有權獲得賠付。⑨

上述兩種司法推理和判決結果的差異,從表面上看,是由于英國主審法官認定多種原因的存在而美國主審法官只認定一種原因的存在。實際上,導致兩種推理方式差異的真實原因在于,對待保險合同的態度。英國主審法官從契約自由出發,強調要尊重保險合同當事人對條款的約定;而美國主審法官則是從對附合合同的司法規制出發,強調對被保險人和受益人利益的保護。

在保險合同明確地將受益人獲得賠付的條件限定為意外傷害是被保險人死亡的“唯一原因”時,任何一種欲使受益人順理成章地獲得賠付的司法推理都不能無視這一條款規定,都必須合理地跨越這一障礙。對于如何突破這一障礙,國內外的法院選取了不同的方式。

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有些美國法院提出了所謂“實質性促成原因”規則,依該規則,只有那砦實質性促成了被保險人傷亡的因素才可看作是保險法上的原因,因此,除非疾病實質性地促成了被保險人傷亡的發生,否則,即使被保險人先前患有某種疾病并且該疾病因意外事故的發生而惡化并導致被保險人傷亡,仍不能將疾病看作是被保險人傷亡的保險法上的原因。例如,普通人跌倒通常不會導致其死亡,但被保險人因患有某種疾病或身體虛弱,若跌倒致其疾病加重或難以康復并最終導致被保險人死亡,在這種情況下,雖然存在疾病因素,但由于其并不屬于“實質性促成原因”,因而,受益人仍有權獲得保險賠付。凹

有些法院則仍堅持從近因理論出發,在特定案件中將意外事故認定為導致被保險人死亡的唯一原因。例如,有的法院認為:人與人之間在健康、活力和對疾病的抵抗力方面存在很大差異,某砦傷害對一個人意味著死亡,而對另一人而言則無足輕重,因此,在通常情況下不具有致死性的特定的傷害,并不能排除其在特定情形下具有致死性;當在導致死亡的各種因素中,傷害是積極的和有效的原因時,應將其看作是被保險人死亡的唯一原因,被保險人特殊體質的存在僅外傷害是被保險人死亡的唯一原因的認定。印

有的法院則進一步對被保險人所患疾病的狀態進行了區分,如果被保險人的疾病原本處于“休眠”狀態,由于意外事故的發生激活了該疾病,并最終導致被保險人死亡,那么,應將意外事故看作是唯一的近因。例如,在“大陸事故公司訴勞埃德案”中,被保險人跌倒在路上,隨后感到頭痛,繼而陷入昏迷,直至死亡。經驗尸發現,被保險人患有腦瘤,被保險人死于跌倒撞擊和腦瘤破裂出血。法院認為,如果不是跌倒,被保險人的腦瘤將一直處于休眠狀態,至少將維持現狀,因此,應將跌倒看作是被保險人死亡的唯一的近因,而被保險人的疾病僅為死亡結果提供了條件。@

中國的法院也曾處理過意外傷害與疾病并存類型的案件。例如,在重慶市第一中級人民法院審理的一起案件中,被保險人不慎跌倒而死亡,經鑒定,其死亡原因系因不慎跌到致頭部受傷,在其患有高血壓的基礎上造成腦血管破裂出血使顱內壓升高、枕骨大疝形成壓迫生命中樞所致,但是,保險公司拒絕支付意

僅是導致結果發生的必要條件,并不能因此而改變意

政法論叢

2011生

外傷害保險金。審理該案的法院認為:不慎跌到是導致被保險人病理改變的重要因素,與其死亡有因果關系,故被保險人的死亡是意外死亡,保險公司負有給付保險金的責任。∞由此可見,中國的法院采取的是尋求唯一原因的方法,并且以意外傷害是否導致被保險人“病理改變”為標準,來認定被保險人死亡的原因是意外傷害還是疾病。

五、對保險法上的因果關系難題的破解

就一般意義而言,對于一起事件的發生,通常會有多個促成因素,我們可以將其稱之為“條件”,但我們常講的“原因”僅包括其中的一個或數個。在一個由若干條件組成的集合體中,我們依據什么規則來對其進行區分對待,只將某一個或幾個特定的條件指定為原因,而拋棄剩余條件呢?這是因果關系認定的核心,也是所有因果關系理論都需要解決的問題,而在不同的領域,對這一問題的解答是不同的。

正如美國著名法官卡多佐所言:“即使在法學家看來,隨著觀察視角的變化,同一種原因有可能既被看作是近因,又被看作是遠因。一份保險合同規定,保險人不對由于鍋爐爆炸而引發的損失負責。一起爆炸引發了火災。如果不是因為保險合同有除外責任的規定,那么,火災將被看作是近因而爆炸將被看作是遠因。但是,基于合同的效力,爆炸成了近因。海上發起一起船舶碰撞,繼而引發火災。在有關保險合同的訴訟中,火災將被看作是近因,而碰撞則是遠因,但在起訴碰撞船舶的訴訟中,碰撞則成了近因。”@

在保險合同已對保險人的承保事項和除外責任事項做出明確約定的情形下,應如何看待此類約定的效力,是法院必須面對的問題。對此,無外乎有兩種答案,或尊重或否定。然而,在司法實踐中,許多法院并不愿直接回答這一問題,而是借助因果關系的概念來重塑問題,從而使因果關系問題變得撲朔迷離。

例如,在意外死亡保險中,當意外傷害引發了疾病并最終導致被保險人死亡時,法院傾向于將啟動因果鏈條的意外傷害認定為死亡的原因;而當疾病發作導致意外傷害并最終導致被保險人死亡時,若采用相同的推理方式,依照保險合同條款的規定受益人將無法獲得賠付,于是,法院為了達到保護受益人利益的目的而改變了司法推理方式,將意外傷害認定為導致被保險人死亡的原因,而將疾病僅看作是條件;在意

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外傷害與疾病共同導致被保險人死亡的案件中,法院如果依照普通人的理解,將意外傷害與疾病都看作是被保險人死亡的原因,那么,依照保險合同“唯一原

因”條款約定,保險人的賠付責任將得以免除,于是,

法院只承認意外傷害是導致被保險人死亡的法律上的原因,從而表面上符合保險合同關于“唯一原因”的要求,并使得受益人有權獲得賠付。其實,問題的根源在于,意外死亡保險合同將保險人的承保范圍限定在以意外傷害為唯一原因且直接導致的死亡,并同時明確排除疾病、特殊體質等原因,這樣一類條款是否具有合理性、是否應得到法院的承認。正如有的法官所指出的那樣,“如果我們采納了他們的觀點,那么,結果將是除非被保險人在意外事故現場當場死亡,否則很難使保險人負賠付責任。”∞然而,許多法院并不是直接從法律效力的角度來否定該條款,而是借助因果關系的規則將這一問題繞開。當法院這樣做時,雖然目的達到了,但是,有關因果關系認定的規則卻陷入了混亂,從而出現了司法推理在形式上的不一致。

因此,要破解保險法上的因果關系謎題,就必須首先揭開被因果關系這個表面概念所掩飾的問題真相。只要當我們認清楚了問題的本質,我們才能發現解決問題的方法。如果說保險法上的因果關系認定并不是簡單的事實認定問題,而是一個價值判斷問題,那么,其所涉及到的核心問題就是,如何看待保險合同有關承保事項和除外責任事項的約定的效力。

真正意義上的契約自由是建立在當事人具有平等的締約地位,合同內容是由當事人雙方自由協商而非單方確定的基礎之上的。在歷史上確實曾出現過與這一理論基本相符的現象,例如,在保險出現早期,特別是在海上保險時代,保險人與被保險人都是經驗豐富的商人,并且,經常出現保險人與被保險人身份的互換,保險合同往往是由被保險人擬定后交由保險人簽名承保。固在這種條件下,契約自由的思想得到了法院認同,法院聲稱自己只能尊重并保證當事人的意思得以實現,而不能替代當事人訂立合同或更改合同條款。

然而,自進入20世紀以來,保險業務從海上保險擴展至陸地保險,保險人從商人間的松散組織演變成專業的保險股份公司,在被保險人群體中,缺乏保險知識的普通消費者越來越多。保險人與被保險人開

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周學峰:保險法上的因果關系認定與司法推理

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始成為兩個相互對立的群體,并且,在保險人與投保定保險人是否承擔賠付責任時亦應從保護被保險人人、被保險人之間存在著明顯的信息、經驗和經濟勢合理期待的角度出發。

力的不對稱。保險合同已成為由保險人單方制定的雖然卡多佐和基頓都強調從合理期待的角度認格式合同,投保人只有“要么接受,要么拒絕”的選定保險法的因果關系,然而,兩者卻存在明顯的差異。擇。對于限制保險人責任的條款,投保人往往并不知卡多佐提出其主張是在1918年,其背景是合同當事情或理解,更不存在真正意義上的“同意”。所謂的人均為商人,而且,至少從表面上看,其對合理期待原契約自由已僅具形式意義,建立在契約自由基礎之上則的解釋并無偏袒任何一方的意圖。然而,基頓在二的保險賠付規則的合理性日益受到挑戰。當保險公十世紀七十年代提出的合理期待原則,是指保護被保司為了限制自己的賠付責任而在保險合同中規定諸險人的合理期待,其傾向性非常明顯,其背景是保險如“直接且單獨原因”等條款時,雖然少數法院直接合同是由保險人單方制定的附和合同,而被保險人通否定了此類條款的效力,然而,多數法院則是在形式常是對保險一無所知的普通人。雖然存在差異,但上肯定了此類條款的效力,在這種條件下,如何保護是,卡多佐和基頓的主張在精神上是一致的,即通過投保人、被保險人和受益人成為一道難題,于是,又有法律規則來維護當事人之間的利益平衡。在不同的一些法院開始在因果關系認定方面不斷提出新規則。時代,保險人和被保險人之間的利益和地位的對比是因此,有關因果關系認定的規則,變得日益復雜和難不同的,因此,維系兩者之間的利益平衡的具體點位以理解。

亦應相應地作出調整。

需要思考的問題是,法院為什么不愿意直接否定明了上述問題之后,如果再回過頭來看有關因果保險合同條款,而是喜歡借助因果關系的概念來規避關系認定與保險人賠責任的司法判例,我們就會發不合理條款的適用。在筆者看來,對于保險合同中限現,在形式上的邏輯不一致的背后,是實質上的價值制保險人責任的條款,如果只是采取簡單否定的態判斷原則的一以貫之。

度,會產生其他問題。例如,否定保險人制定的條款結語

的后果是要求保險人不受限制地承擔全部責任,還是將保險人的責任限制在一定的范圍內呢?如果是后因果關系問題,之所以會成為一個難題,在于在者,那么,應如何對保險人責任進行限定。在筆者看這個概念的表象之下隱藏著許多政策性判斷因素,以來,法院借助因果關系的概念來塑造保險人的責任,至于我們無法看清其本來面目。對此,美國學者普羅其用意就在于將保險人的責任限定在一個合理的范瑟(Prosser)一語道破,因果關系規則其實是一種責任圍內,所以,問題的關鍵在于如何確定保險人的責任限制規則,“這種限制有時屬于因果關系方面的,而范圍。{意外死亡保險}.

更多的屬于與因果關系毫無關系的各種政策考慮。美國大法官卡多佐曾提出應當以“普通商人簽法院傾向于以因果關系語言來表達他們所作的這種

訂普通商業合同所持之合理期待與目的”作為認定考慮,但這常常掩蓋了其中所包含的問題實質。"【1懈

保險法上的因果關系的指導原則。∞50年以后,著名保險法上的因果關系認定,其目的在于界定保險保險法學者基頓(Keeton)進一步明確提出:保險合同人的賠付責任范圍,其背景是保險人已在其制定的保

所提供的保障范圍應以被保險人的合理期待為準;當險合同中對承保范圍和除外責任事項作出了規定。

被保險人的合理期待與保險合同條款的文字含義不如果說法律上的因果關系認定,并不是單純的事實認符時,應注重保護被保險人的合理期待,而不是刻板定,而是將價值判斷蘊于其中,那么,在當代社會,在地執行合同條款的文字表面含義。凹基于合理期待原保險合同是由保險人單方制定的附和合同,而被保險則的要求,保險人在保險合同中對承保原因事項和除人是對保險知識缺乏了解的普通人的情況下,法院在外責任原因事項的規定不得違背被保險人對保險合認定保險法上的因果關系時,應遵循保護被保險人合同的合理期待,法院在認定保險法上的因果關系和確

理期待的原則。

注釋:

{意外死亡保險}.

a)國內多部有關保險法和商法著作都將近因厚則看作是保險法的一項基本原則。參見李玉柬:<保險法),法律出版社。2003年版第94

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意外死亡保險篇二

兒童保險不得不買—意外死亡保險

兒童保險不得不買—意外死亡保險

給孩子購買一份人身意外保險,盡可能為孩子和家庭提供全面的保障是十分有必要的。一旦意外來臨,也會減少我們在經濟上的損失。那么,孩子的保障險是什么呢?一起來了解下。

孩子的保障險是什么

根據有關專家建議,為孩子選擇保險,正確的考慮順序為:意外險、醫療險、重大疾病險等保障型保險,要在具備這個基礎之上,再考慮購買教育類保險。

有數據得出,在面對疾病和意外傷害時,小孩與成年人相比,是處于絕對劣勢的,而且現在疾病和意外已成為中國1至14歲兒童死亡的主要原因了。招商的少兒保險能夠從孩子的風險需求作為出發點,開發出對孩子來說是貼心的,暖心的保險產品,是值得家長們考慮選擇的。

案例分析:女童跑步暈厥猝死

根據媒體報道,7歲女童穎穎是在幼兒園上學。本月8日中午,吃過午餐后,就跟隨幼師跑步,不料跑步時暈厥了,幼師立馬撥打120急救電話送穎穎前往醫院,救治,可惜最后搶救無效身亡,一條小生命就這樣消失了。幾天前還在幼兒園做過體檢,顯示該女童身體健康,哪料想會發生這種事,她的家人表示無法接受。

醫院專科醫生解釋,穎穎可能是因為最近流感的病毒導致心肌炎,心肌炎再導致心源性休克才會發生這種突發性猝死的,這是非常罕見的。

現在是流感的高峰期,小孩子抵抗能力非常弱,需要平時加強個人衛生,少去人口密集的地方,同時家長要為孩子購買一份保險,為孩子的人身安全添加一份保障,防范于未然。

意外死亡保險怎么理賠

1、身故保險金給付申請書,此申請書應由受益人填寫并簽名;

2、如受益人為2人以上,應由受益人共同簽名;

3、如受益人未滿18歲,應由受益人法定監護人共同簽名;如未指定受益人,由其法定繼承人共同簽名.

4、如受益人先于被保險人死亡,且未指定受益人的,則由被保險人法定繼承人共同簽名,并須出具受益人死亡證明,如受益人后于被保險死亡,則由受益人法定繼承人共同簽名,并須出具受益人死亡證明;

5、保單、理賠申請表、授權委托書、受益人身份證明(必要時提供繼承權公證書)、戶口注銷原件、火化證原件、醫院死亡通知書、病情診斷證明書、病理報告單和相應檢查報告單。

6、意外死亡還需提供的證明有意外事故證明、(交通事故證明、工傷證明、派出所證明、證人證明)等。將資料提交給保險公司,保險公司經核查后會下發死亡賠償金。

意外死亡保險篇三

意外事故保險、死亡保險多錢?理賠流程

意外事故、死亡保險多錢?理賠流程

在如今人們的生活當中,保險已成為不可或缺的一部分,購買保險就是為了預防一些意外事情造成的經濟損失,那么,意外事故保險多少錢呢?對此,我們需要先了解的是有關理賠的問題。

商業保險的醫療保險分為費用報銷型和定額給付型,前者適用保險的“補償原則”,保險金的賠償不能超過實際支出的醫療費用;而后者則是多保多賠,被保險人可以從多份保險、多家保險公司獲益。舉例來說,一位先生在上班途中不幸被車撞傷了,他自己有社保,同時購買了商業保險公司的醫療保險;他的單位投保了雇主責任險;而肇事者也為車輛投保了第三者責任保險。那么這位先生所能得到意外事故保險多少錢呢?

得到的意外事故保險多少錢補償包括

1、民事賠償

首先,在這起事故中,交警部門認定撞倒王先生的車輛負全責,因此王先生有權在合理的范圍內向對方要求民事賠償。這些賠償一般會由以下部分組成:醫療費用、傷殘補助、精神損失、誤工費和營養費等等。由于肇事方已為車輛投保了第三者責任險,因此醫療費用、傷殘補助將由對方的財產保險公司承擔絕大部分,而精神損失、誤工

費和營養費等就只有肇事者自掏腰包賠償了。對方保險公司在理賠時,一般需要提供傷者的診斷證明書、各項醫療費用單據、用藥清單、住院證明等等。這里需要注意的是,由于王先生自身有著充分的保險保障(社保和商業保險),受傷接受治療的費用同樣能由自己的保險公司報銷,因此在與肇事方商定賠償金額時,不妨更傾向于精神損失的補償。當然,由于精神損失的賠償只能由對方自掏腰包,可能需要雙方之間更為充分的協商。

2、社會保險

根據醫保政策,王先生本次住院接受治療的醫療費大約有80%將由社保報銷(80%為大概數目),出院時,王先生只需向醫院支付剩余的大約20%的費用,醫院也會給他開出詳細的費用清單和發票。

3、商業保險

在康復出院后,王先生即可持事故責任認定書、出院小結、醫療費發票原件等單據向自己的商業保險公司索賠。此前,王先生曾投保了意外門急診醫療保險、綜合住院醫療保險和住院每日津貼(100元/天)。如果單據齊全,將能順利得到理賠。需要注意的是,如果此前肇事方已為王先生賠償了部分醫療費,那么王先生自己的保險公司將只能補償他剩余的醫療費;如果醫療費已經全部得到賠償,那么王先生的保險公司將不再理賠。但不管情況怎樣,那100元/天的住院每日津貼是肯定可以得到的。假設他住院20天,那么可以得到的理賠款就為2000元。

4、單位報銷

根據《工傷保險條例》,因為在上班途中被撞,可被視作工傷,王先生的醫療費也可到單位報銷。此外,除工資福利待遇不變外,還應得到相應的補助和津貼等。由于王先生的單位已投保了雇主責任險,這些將得到財產保險公司的理賠。綜上,不管在何處得到賠償,王先生所能得到的醫療費的賠付均不能超出實際支出的醫療費;而其他的補貼和保險賠償,則上不封頂。

意外事故保險多少錢費用不能重復理賠

{意外死亡保險}.

醫療費用保險是指提供醫療費用保障的保險,而醫療費用是病人為了治療外傷或疾病所發生的各項費用,包括醫生的診療費及手術費、住院、護理、檢查等費用。醫療費用保險作為一種補償型保險,適用財產險的補償原則,即保險公司在保險金額的限度內,按被保險人實際支出的醫療費給付保險金,亦即保險金的賠償不能超過被保險人實際支出的醫療費用。然而人們投保時常常存在一種誤解,認為如果被保險人在多家保險公司投保醫療費用保險,出險后,各家保險公司均應在其保險額度內給付保險金。{意外死亡保險}.

舉例來說,胡某分別向甲、乙、丙、丁四家保險公司投保了意外傷害醫療保險,設定保額均為10000元。某日胡某因車禍事故發生醫療費5800元。按照上述觀點,四家保險公司應各自賠付5800元,胡

{意外死亡保險}.

某合計獲賠23200元。而假設胡某在甲、乙兩公司的10000元保險又分別歸屬于兩張保單,設定保險金額分別為5000元,按上述觀點,該四張保單均應賠付5000元。那么,甲、乙兩公司應該賠付的就是10000元而不是5800元。最終,胡某因該事故將可獲得31600元,比其實際支出的醫療費高出許多,并因此而額外獲利25800元。

果真如此,勢必就會出現這樣的情況:被保險人因為擁有多家保險而更熱衷于過度治療,其住院時間愈長,醫療費花費愈多,意味著獲利將愈多。這首先將造成對國家醫療資源的極大浪費,助長醫療單位的不正之風,同時將對各商業保險公司及社保醫療構成巨大的虧損威脅,引發醫療保障市場的混亂。因此,在各家保險公司條款中,均明確要求提供醫療費原始憑證作為獲取醫療費賠償的先決條件,復印件或其他收費憑證均不被受理。

如果不是為了應付可能的巨大災難,在多家保險公司同時投保單一的醫療費用型保險,并無必要;應該選擇搭配其它的醫療定額給付型保險,如各保險公司的重大疾病保險、住院每日津貼等,盡可能以最低的保費支出,獲取最大、最滿意的保障。

以上就是對意外事故保險多少錢問題的講解,相信您對此應該已經有所了解,如果您還有疑問,可以選擇登陸慧擇網官方網站,在線咨詢專家。

目前,大多數的人對意外死亡保險多少錢都不太了解,其實,由于不同的保險種類有不同的材料和理賠方式等,意外死亡保險多少錢也就不一樣。

意外死亡保險多少錢一:保險金種類不同

1、報案的途徑不一樣:

①所有住院醫療保險金的申請均需先通過營銷部再傳遞至公司理賠部。

②申請除住院醫療保險金以外的其他各類保險金,可通過辦事處或直接到理賠部報案。

2、索賠時應提供的資料不一樣(一般要求提供有關證件之原件): ① 死亡給付申請一般要求提供給付申請書,被保險人、身故金受益人及申請人身份證,被保險人戶口本,死亡證明書,法醫鑒定書或交通意外責任認定書,保險單及最后一期收據。

② 傷殘給付申請一般要求提供給付申請書,被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證,法醫鑒定書,住院門診病歷或交通意外責任認定書,保險單及最后一期收據。

③ 醫療給付申請一般要求提供給付申請書,被保險人、醫療金受益人及申請人身份證, 住院門診病歷及醫療費收據,保險單及最后一期收據。

意外死亡保險篇四

人身意外傷害保險理賠案例

人身意外傷害保險理賠案例{意外死亡保險}.

李某投保了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫療保險。一天,李某因支氣管發炎,去醫院求治。醫院按照醫療規程操作,先為被保險人進行青霉素皮試,結果呈陰性。然后按醫生規定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險人發生過敏反應,雖經醫院全力搶救,但醫治無效死亡。醫院出具的死亡證明是:遲發性青霉素過敏。 李某的受益人持醫院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。

保險公司接到受益人的申請后,內部產生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險,并非是疾病死亡與醫療保險,因此,保險人不應承擔給付保險金的責任;另一種意見是,盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發性的青霉素過敏對于醫院和被保險人來說均屬突然的意外事件,尤其對于具有過敏體質的人來說,不能認為身體僅對某種物質過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認為是因疾病導致死亡。既然如此,排除了被保險人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險人應按照人身意外傷害險的保險合同規定,履行給付保險金的義務。

案情分析:

首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結合本案,對于被保險人來說,醫院按照醫療規程為其注射的青霉素藥物,可以認定為“外來的”物質,即具有“外來的”因素;因皮試反應正常,被保險人于接受治療兩天后突發過敏反應,不僅被保險人自己難以預料,而且醫院也是在被保險人發生過敏反應后才知道。盡管醫院方懂得人群中有人會發生青霉素過敏反應,但究竟何人發生、何時發生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產生遲發性青霉素過敏反應的人,對于醫院方來說也是個未知數。因此,該事件對于被保險人來說,具有“突然的”因素;被保險人去醫院接受治療的目的,是醫治支氣管的炎癥,沒有料到會因青霉素過敏反應導致身亡,顯然被保險人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個因素,被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者,就“意外傷害”的因果關系而言,只有當意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關系時,即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時,才構成保險責任。本案中,如果被保險人當初使用的不是青霉素,而是其他藥物,很可能既醫治好了支氣管炎,又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏,而醫院方也認為可以正常使用青霉素,在這種前提下發生了悲劇。很顯然,青霉素過敏反應是導致被保險人死亡的直接原因,也是意外傷害的原因。這是因為,我國醫療衛生部門至今沒有統一確認:對于某種物質具有過敏反應體質的人,這種過敏反應是一種疾病。如果青霉素過敏反應不是疾病,我們通過排除法,可以得出結論,即被保險人的死亡,肯定不是自殺,也不是他殺,也不屬于疾病死亡,也不是醫院方的醫療責任事故,更不是自然死亡,只有意外死亡。因此,被保險人因青霉素過敏反應導致死亡,符合“意外傷害”的因果關系。

其三,從保險條款的有關規定來看,今年5月初,中保人壽保險有限公司在全國范圍內下發了《個人意外傷害保險標準條款格式》,其中第四條責任免除的第八項條文是:“被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因導致被保險人的死亡、殘疾的,保險人不負給付保險金的責任。這一規定,與老條款相比,是新增設的內容。可見,因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾,在全國已經不是首例。如果我們從反面來理解這一規定,即被保險人遵照醫囑注射藥物,從而導致死亡、殘疾的,保險人是否要承擔給付保險金的責任呢?毫無疑問,答案應該是肯定的,保險人不僅要給付身故保險金,而且還應承擔搶救期間的醫療費用。

以《保險法》第三十條規定來看,“對于保險合同的條款,保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時,人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”結合本案例,由于被保險人投保的人身意外傷害保險,其合同(老條款)里沒有將“遵照醫囑注射藥物,導致被保險人的死亡、殘廢”作責任免除的內容,為此,如果受益人根據被保險人遵照醫囑注射青霉素導致意外死亡的這一事實,向人民法院提起訴訟,要求獲得人身保險金的賠償,則人民法院定會作出有利于受益人的解釋。

旅游意外傷害保險理賠案例

2009年7月30日,湖南游客錢某夫婦等十人與旅行社簽訂一份云南、貴州十日游合同。同年8月19日,旅行社與保險公司簽訂旅游安全意外傷害保險單,承保險種及保險金額為主險旅游意外傷害保險30萬元、附加險旅游安全意外醫療險10萬元。

9月20日,錢某夫妻跟隨旅行團到云南之后被安排入住在家高級商務酒店的十八層。當日凌晨5點左右,錢某的妻子發現錢某從酒店十八層跌落,將其送到醫院后搶救無效死亡。經當地公安部門調查認為,錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡,其死亡不屬于刑事案件。

保險公司認為,錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險條款所約定的意外事件的直接證據,因此保險公司不應當承擔保險責任

本案中保險合同條款中約定被保險人遭受意外傷害,保險人則應承擔保險金給付責任。根據我國保險法規定:“對于保險合同的條款,保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時,人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”現雙方當事人對意外傷害含義的理解產生分歧,根據上述法律規定,應作出有利于被保險人和受益人的解釋,并且保險公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過失所致,故保險公司應向李某支付保險賠償金及利息。因此,保險公司支付李某親屬賠償金30萬元

學生意外傷害平安保險理賠案例

據溫州都市報報道,鄭女士讀小學一年級的孩子在學校不小心踩到了老鼠尾巴,被老鼠咬傷了左腳,家長帶孩子去疾控中心接種了鼠疫疫苗,花費了900多元。之后她到保險公司索賠,但保險公司說接種疫苗不在理賠的范圍。

鄭女士稱孩子在學校參加了學生意外傷害平安保險,這些費用可以理賠,難道在校被老鼠咬不屬于意外事件嗎?接種鼠疫疫苗不僅是預防,也是為了治療。保險公司理賠科稱,保險條款規定的用藥費用全部參照社保范圍內的,而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內,所以保險公司不好理賠。

人身意外保險案例

康先生是外地來京打工人員。2002年10月康先生經介紹,為自己投保了某保險公司人身意外傷害保險,保額為10萬元。

2003年7月15日,康先生和一位同鄉在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天,恰在此時,4433次列車途經此地,司機發現前方鐵軌上有兩人正準備離開,鳴笛示警并采取緊急減速制動措施,但由于制動距離過長,高速行駛的火車還是將2人剮倒,列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫院搶救,但在前往醫院途中康先生因頭部傷勢過重死亡。

保險公司在接到被保險人康先生家屬的報案后迅速展開了事故調查取證工作,證實了此次事故確實屬于意外事故,不存在保險條款規定的責任免除事項,及時向受益人支付了意外身故保險金10萬元。

專家點評:風險在生活中無處不在,消費者應該學會應用風險化解的手段使自己的生活變得幸福安定。消費者通過投保將被保險人的人身風險轉嫁給保險公司,一旦發生風險,保險公司將按保險合同的約定向被保險人或受益人支付保險金。

人身意外傷害保險具有保額高、保費低的特點,最能體現保險的保障功能,是工薪階層購買保險的首選。

1.【案情簡介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬,意外醫療保險1萬。2001年8月某日騎自行車時與一輛摩托車相撞,造成被保人受傷致顱腦外傷,左脛腓骨骨折,左手食指、拇指骨折并經治療食指拇指2節切除。交通事故責任認定報告結果為對方負全責,被保險人無責。經調解后,肇事方承擔了被保人的全部醫藥費9300元,并就被保人的傷殘予賠償殘廢補助金2萬元。現被保人向我保險公司提出申請,在無法提供醫療費用憑據的情況下,要求理賠意外醫療費用及意外傷殘保險金。接案后即提起調查,結果上述情況屬實無誤。

2. 【案情簡介】楊某,男,48歲,2001年7月8日投保某保險公司附加住院醫療險,健康告知中均填寫為“無”。2002年2月份因“睡覺時打鼾10余年,呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫院住院,診斷為:鼾癥,在麻醉下行“聲帶削剝術”。出院后,楊某到保險公司提出住院醫療險理賠申請。經調查,被保險人身體肥胖,在十余年前即開始睡覺時打鼾,后隨體重增加,出現睡覺時呼吸困難,近2~3年常常在夜間憋醒。

3. 【案情簡介】周小姐念大學時,母親給她買了份A公司的壽險附加住院醫療保險,其中醫療險每次最高限額2000元,根據實際損失賠付。前兩年,B公司的代理人建議,周小姐選擇了另一份住院醫療保險,保障額度為5000元,同樣根據實際損失賠付。最近,周小姐生病住院,一共花費1800元,在A公司處得到了順利理賠,但B公司卻以“重復保險”為由,拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫療保險,卻只能得到一份賠付呢?

4. 【案情簡介】徐某,女,20歲,職員。于2001年2月26日以自己為被保險人投保某保險公司重大疾病保險3萬元,附加住院費用保險一檔1份。2001年12月27日被保險人因喘息性支氣管炎急性發作在市中心醫院住院,出院后即申請索賠。經查,投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫院住院。查閱投保書健康告知欄,投保人告知有住院史,說明內容欄填寫:被保險人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫院住院,并提供住院病歷首頁(首頁中只有入院診斷“支氣管炎”并無出院診斷,是被保險人辦理入院手續時復印的)

意外死亡保險篇五

被保險人在手術中意外死亡 意外保險是否賠償

意外傷害保險是指保險人對被保險人因意外傷害事故致死致殘、按照合同約定給付全部或部分保險金的一種人身保險。意外傷害保險承保的是意外傷害,由意外和傷害構成。那么,被保險人在手術中意外死亡,意外保險是否應該賠償呢?首先來看一個案例。兩年前,某工廠為單位所有職工投保了團體意外傷害保險,每人保險金額2萬元,保險期限為1年。3個月后,該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫院進行手術治療的時候,孫某某突然出現心跳過速、呼吸驟停。經醫生采取緊急措施使其復蘇后,孫某某一直處于腦缺氧狀態,一個星期后死亡。醫療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定,結論是屬于醫療意外死亡。事后,孫某某的家屬持醫院證明向保險公司提出索賠,保險公司以孫某某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。那么,保險公司這樣處理究竟合理不合理呢?有關人士分析認為,孫某某施行手術是由于疾病,并非是因為意外傷害,而且做手術是經過孫某某本人同意的,也就是說在手術之前孫某某就已經知道手術存在著風險。排除醫生在手術過程中存在過錯的情況,在手術過程中,孫某某出現心跳過速、呼吸驟停是醫生和孫某某事先都沒想到的,死亡確實屬于意外。雖然如此,孫某某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說,確實手術過程中有意外,但并不是意外傷害。所以,雖然被保險人死亡了,但并不能構成意外傷害保險所負責的保險責任。構成意外傷害保險的保險責任必須具備三個必要條件:被保險人在保險期限內遭受了意外傷害這包括兩個方面的要求,一是遭受的意外傷害必須是客觀發生的事實,而不是推測的;二是遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限內,如果意外傷害發生在保險期限開始之前,而死亡或傷殘發生在保險期限之內,不構成保險責任。被保險人死亡或殘疾這里指的是在法律上發生效力的死亡和殘廢。死亡有兩種,一是生理死亡,即已被證實的死亡;另一種是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關系,否則不能構成保險責任。這里的因果關系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。構成意外傷害保險的三個條件要同時具備,缺一不可。北京現代商報

意外死亡保險篇六

意外傷害險保險案例練習題

意外傷害險保險案例分析練習題

一、“團意險”的被保險人意外死亡索賠案

(一)案情介紹

有四起有關意外傷害保險的索賠案。這些索賠案中的被保險人都是由他們所在的單位投保了團體人身意外傷害保險(以下簡稱“團意險”),保險期限為1年,但保險責任起訖時間不一。 第一起,精神病發作受傷死亡案。

1998年7月20日,A市家具廠為包括田由由在內的全體職工投保了“團意險”,每人保險金額5萬元。該年9月,原來身體健康、精神正常的田由由出現迫害幻想、行為異常等精神病癥狀,后來病情日益嚴重,在由其家屬監護期間離家出走,因為在外用石頭砸傷過路行人而被公安機關強制送精神病醫院治療。10月5日,田由由的病情又一次發作。他在醫院內四處亂跑,為躲避醫務人員的攔阻,竟不顧一切地朝大門已緊鎖的出口直沖過去,結果頭部猛地撞在門墻上,造成頭外傷顱內血腫,經搶救無效死亡。保險公司對被保險人家屬提出的保險金給付請求,以被保險人田由由的行為違法及死亡是由于他自殺造成的,屬于意外傷害保險除外不保的死亡為由予以拒絕。 第二起,意外傷殘后又因病死亡案。{意外死亡保險}.

2000年5月4日,B市機器廠為單位職工投保了“團意險”,每人保險金額5萬元。6月28日,該廠職工石磊磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷,鎖骨、左肋骨骨折,經交警部門作了由卡車方承擔全部責任,應賠償受害人石磊磊3萬元的裁定并結案。鑒于石磊磊在醫院治療過程中,保險公司欲待他治療結束后再視其傷殘程度給付保險金。不料,未等治療結束,石磊磊于9月16日因心肌梗塞死于醫院。保險公司拒絕了石磊磊妻子要求給付5萬元死亡保險金的申請,只同意按傷殘程度給付2萬元。

第三起,手術中意外死亡案。

199.9年6月9日,C市水泥廠為單位職工投保了“團意險”,每人保險金額2萬元。11月14日,該廠職工洪淼淼因患急性化膿性梗阻性膽管炎,在醫院進行手術治療時突然出現心跳過速、呼吸驟停。經醫生采取緊急措施使之復蘇后,洪淼淼一直處于腦缺氧狀態,最終于11月23日死亡。經C市醫療事故鑒定委員會對這一事故的鑒定,結論是患者突然出現的心跳過速、呼吸驟停是手術中難以預料的情況,屬于醫療意外死亡。事后,洪淼淼的妻子持醫院的死亡證明向保險公司提出給付保險金的請求。保險公司以被保險人洪淼淼并未遭受意外傷害,應屬于疾病死亡為由拒絕給付。 第四起,兩次意外傷害最終死亡案。

2001年1月3日,D市紡織廠為單位職工投保了“團意險”,每人保險金額5萬元。12月8日,該廠職工金鑫鑫在廠內干活時被鏟車撞傷,造成左腿膝關節以上骨折,急送職工醫院治療。治療僅過一個月,職工醫院突然發生大火,因救火不及時,腿傷未愈、無法逃走脫身的金鑫鑫竟被大火燒死。被保險人金鑫鑫的家屬與保險公司在究竟是按第一次還是第二次意外傷害事故給付保險金的問題上產生了爭議。

1.如何認定意外傷害?請分別說出傷害、意外和意外傷害的含義 以及它們構成的條件。

2.意外傷害保險的保險責任構成的條件有哪些?

3.你了解團體人身意外傷害保險的承保條件、保險責任和責任免除等內容嗎?

4.保險公司對這四起意外死亡索賠案,你認為應當分別如何處理?說出如此處理的理由。

二、英國對意外傷害保險中

意外傷害認定的保險判例

(一)案情介紹

有三個有關如何認定人身意外傷害保險中意外傷害的英國保險判例。

判例一,工作中因被日光暴曬患上日射病死亡索賠案。{意外死亡保險}.

欣格勒是一位船長,他向海上旅客保險公司投保人身意外傷害保險。在保險公司簽發給他的保險單上載明:如果被保險人遭受“由任何發生于海洋、河流或湖泊的意外傷害所產生或導致的任何人身傷害或死亡”,保險人將承擔給付責任。在保險期內,欣格勒在印度西南部的科沁河履行船長職務時,因為當地的氣候炎熱、日照強烈,他在日光暴曬下竟罹患日射病并因此死亡。欣格勒的代理人遂向法院提起訴訟,要求海上旅客保險公司按照保險單上的約定,對被保險人欣格勒因意外傷害而導致的死亡承擔給付保險金的責任。

判例二,驅趕醉漢因過分用力致使心力衰竭死亡索賠案。

沙卡爾受雇于一位麥芽制造商,擔任管家職務。他在普遍事故保險公司為自己購買了一份人身意外傷害保險,保險單上載明的保險責任是:“如果被保險人遭受任何暴力的、偶然的、外來的及可見的方式所造成的身體傷害,并且這種傷害是導致被保險人死亡的惟一和直接的原因,保險人將賠償被保險人的損失。”在保險期內的一天,有個醉漢闖入了麥芽制造商的家,盡職的沙卡爾費了好大力氣才將他趕走。在驅趕醉漢的過程中,沙卡爾用足了勁推拉對方,由于他本來心臟就不好,身體很虛弱,這次過度的用力使他的心臟受壓過大,一個月后竟因此死亡。沙卡爾的代理人依照保險單上載明的保險責任,要求普遍事故保險公司對被保險人沙卡爾因意外傷害導致的死亡承擔給付責任。 判例三,外出狩獵因受寒罹患肺炎死亡索賠案。

艾德隆向蘭克斯一耶克斯事故保險公司投保人身意外傷害保險。按照保險公司出具給他的保險單上的條款規定,保險公司同意在被保險人因暴力的、偶然的、外來的及可見的方式而遭受人身傷害或死亡的情況下,將對被保險人承擔相應的保險金給付責任。在保險期內的某一天,艾德隆騎馬外出狩獵,不幸從馬上墜落,摔在地上。由于墜落地點較為潮濕,雖然艾德隆最終起身爬上馬背返回,但濕氣侵入體內,使他元氣大傷。更糟糕的是,艾德隆因渾身濕透地騎了很長時間才回到家里,由于受寒時間過久,回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。艾德隆的代理人于是向法院起訴,要求蘭克斯一耶克斯事故保險公司按照保險單的約定,對被保險人艾德隆的死亡承擔給付責任。

1.如何理解意外傷害第一構成要件“外來”的含義?判例一中的船長罹患日射病并死亡是否屬于意外傷害的范疇?

2.如何理解意外傷害第二構成要件“偶然”的含義?判例二中的管家驅趕醉漢用力過度而心力衰竭死亡是否屬于意外傷害造成的死亡?

3.如何理解意外傷害第三構成要件“劇烈”的含義?判例三中的狩獵人從馬上摔落墜地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外傷害造成?

三、與人口角后被人踢倒死亡給付案

(一)案情介紹

2000年8月的一天,蕭抗美與在同一家國企單位工作的同事戴援朝相約,一起去市內的一家國有保險公司投保。兩人因平時關系不錯,商量各自買了一份相同的個人意外傷害保險附加醫療費用保險,保險金額均為10萬元,保險期限也都為1年。

誰知在投保過后不久的某日中午,兩個年輕人因瑣事發生口角,先是漫罵,罵到后來按捺不住,竟然動起手來。蕭抗美被戴援朝一拳打在眼角,正想揮臂回擊時,被在旁的同事拉開。經過許多同事半個小時的勸說,怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來。就在大家以為事態已平息,戴援朝也轉身打算離去時,不料蕭抗美見自己受傷的眼角血流不止,勉強克制住的怒火猛地又竄了上來,于是趁轉過身去的對方不備,朝他身后猛踢一腳。毫無戒備的戴援朝猝不及防,踉蹌幾步,一頭栽地,恰好跌倒在路邊的廢物堆上,被尖銳物刺穿胸部,當場死亡。

事后,兩家被保險人的家屬先后向保險公司提出索賠:被保險人戴援朝的家屬提出給付死亡保險金的請求,因為戴屬于意外死亡;而被保險人蕭抗美的家屬則認為蕭的行為實屬正當防衛,可讓法院來處理,但他在兩人口角時被戴打傷,應由保險公司賠償醫療費用。保險公司的理賠人員對這兩起保險金給付請求展開了激烈的爭論。

(二)問題思考

1.意外傷害保險對哪些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?

2.什么叫毆斗?什么叫正當防衛?毆斗和正當防衛所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險的責任范圍?

3.保險公司對這兩筆意外傷害保險業務的被保險人家屬所提出的保險金給付請求,你認為應如何處理?

四、在保險期內出險而在期滿后死亡給付案

(一)案情介紹

1996年秋季,剛上小學二年級的郭曉蓮參加了由她所就讀學校出面投保的“學生團體平安保險”(以下簡稱“學平險”),繳付保險費5元,保險金額1萬元,保險期限1年,保險單上寫明:從1996

年9月1日起,至1997年8月31日止。1997年秋季開學后,郭曉蓮升人三年級,繼續參加“學平險”,保險費提高為10元,保險金額也相應升至2萬元,保險期限則是自1997年9月1日起,至1998年8月31日止。

1997年10月初,郭曉蓮突然發病,全身抽搐,病勢來得兇猛,經醫院搶救無效,于同年10月8日死亡。醫生診斷病人死亡的原因是狂犬病,此時郭曉蓮父親方才回想起,他女兒的確被狂犬咬傷過,但被咬的時間是在1997年7月15日。當時因女兒被咬后并無癥狀,他也未在意,也未與肇事人交涉。

事后,郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承人,要求保險公司按照“學平險”合同所約定的保險金額給付保險金2萬元。保險公司通過調查、審理以后,認定被保險人郭曉蓮的死亡屬于“學平險”的承保責任范圍,但只同意給付1萬元保險金。雙方因此發生爭議。

(二)問題思考

1.意外傷害保險中的責任期限是一個什么概念?責任期限與保險期限是不是一回事?

2.被保險人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是她在讀二年級時投保的保險期限內,而她發病死亡卻是她在讀三年級時投保的保險期限內,保險公司按前一個“學平險”合同約定的保險金額給付保險金,你認為是否合理?如此給付有什么依據?

3.如果被保險人郭曉蓮在1997年7月15日被狂犬咬傷后,沒有在8月31日期滿時續保,結果在這一年的10月8日死亡,保險公司是否還承擔給付責任?

五、被保險人因偷雞行為致死審理案

(一)案情介紹

某省W市的賈治國于1998年4月23日向Y保險公司在當地的支公司投保了一份人身意外傷害保險,期限為1年,繳付保險費50元。保險單上載明:被保險人在保險期內如果發生意外事故死亡,保險公司給付受益人意外傷害身故保險金5 000元;被保險人在保險期內如果因意外事故受傷,保險公司給付被保險人意外傷害醫療保險金5 000元。與此同時,保險單上的免責條款也列出了一些免責事項,其中明確規定:保險公司對于“被保險人系違法犯罪致死免責”。

同年lo月16日,賈治國伙同村里幾個游手好閑的青年共4人一起去鄰鎮偷雞,得逞后由賈拿到別處去銷贓,賣得300多元。賈治國得手后,與另外兩個同伙背著另一偷雞人胡龍龍將贓款私下分了,胡龍龍分文未得,當然懷恨在心,四處尋找賈治國要錢。19日,胡終于找到了一直躲著他不見面的賈治國等3人,先是爭吵著要對方分給他認為他應得的那份贓款,見贓款早已被3人花光而索要無望后,又氣又急,竟然趁賈治國毫無防備,猛地拔出暗藏在身上的菜刀將賈砍成重傷,賈被急送醫院搶救,終不治身亡。行兇后,胡龍龍來不及逃跑即被民警抓獲。

胡龍龍行兇殺人自然應受法律嚴懲。在等待公安機關調查取證并向法院提起公訴處理的同時,死者賈治國的父親得知兒子曾在當地的保險公司買過一份意外傷害保險,于是就急忙以被保險人的家屬身份向保險公司提出給付保險金的申請,不料被后者以被保險人因偷雞違法犯罪致死為由拒絕。事過1年后的2000年1月6日,心猶不甘的賈父在律師的幫助下將Y保險公司告上了法庭。

(二)問題思考

1.被保險人賈治國的死亡是否屬于違法犯罪行為?如何對違法犯罪行為進行界定?請談談違法犯罪行為的特征。

2.按照我國《保險法》的規定,人身保險合同中,保險人在哪些情況下不承擔給付保險金的責任?

3.本案中,保險公司在意外傷害保險合同中所載明的免責條款是否發生效力,也就是保險公司能不能免責?為什么?

六、冒名投保而意外死亡索賠案

(一)案情介紹

1999年8月,某省Q市一商場的職工柯麗麗報名參加了由Q市楚天旅行社組織的香港游活動。在辦理出境旅游手續時,她因身份證遺失,在征得“楚天”同意后就用了其妹柯萍萍的身份證辦理好所有的旅游手續,還買了一份出境旅游人身意外傷害保險。這份保險由Z保險公司在當地的支公司承保,保險費30元,保險金額30萬元,保險期限自旅游團出發時起至旅行結束時止,受益人為法定受益人。

9月18日,被保險人“柯萍萍”在香港游玩時不慎從人行天橋上摔 落到地面,因醫治無效于9月23日在香港伊麗莎白醫院死亡。“柯萍 萍”的丈夫方耀武赴港探視并料理完喪事后,憑《保險證》(上面的姓名是柯萍萍,照片是柯麗麗)及《往來港澳通行證》等有關證明資料向Z保險公司索賠。Z保險公司經過向“楚天”及同去香港的游客調查和取證,對案情作了認真分析,最后以在香港死亡的是柯麗麗而不是被保險人柯萍萍,真正的被保險人柯萍萍安然無恙為由作出了拒絕承擔給付責任的決定。在多次索賠無果的情況下,方耀武在2000年7月9日將Z保險公司和Q市楚天旅行社告上了法庭。Q市法院受理了這起蹊蹺的案件。

原告方耀武在法庭上訴說了向保險公司索賠的理由:

(1)他的妻子柯麗麗因身份證丟失而用其妹柯萍萍的身份證辦理手續和投保,是征得Q市楚天旅行社同意的,通行證上的照片也是用柯麗麗本人的照片,因此不存在欺詐問題。

(2)柯麗麗的死亡系意外事故,屬于保險責任范圍。

甲被告Z保險公司認為被保險人柯萍萍未發生保險事故,不存在給付保險金的問題。因為:

(1)柯萍萍以自己為被保險人投保了出境旅游人身意外傷害保險,但被保險人柯萍萍并未出境旅游,所以此份保險合同應視為未履行完畢。

(2)按《旅行社旅客旅游意外傷害保險條款》規定,被保險人的受益人為法定受益人,即應該是被保險人柯萍萍的丈夫或子女、父母;而方耀武是柯麗麗的丈夫,不是被保險人柯萍萍的丈夫,顯然他不是此份保險合同的受益人。因此,方耀武不能以合同受益人的身份行使保險金申請權,他不具備訴訟主體資格。

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